Sisu

• Sammud
• Näpunäiteid
• Hoiatused

Selle artikli eesmärk on teha kokkuvõte üldanesteesia rakendamise etappidest.

Sammud

1. 1 Määrake kliinilised leiud. Vaadake läbi ajalugu, füüsiline läbivaatus ja laboratoorsed tulemused, et teha kindlaks patsiendi kliinilised kaalutlused (nt piiratud suu avamine, hüpertensioon, stenokardia, bronhiaalastma, aneemia jne). Määrake patsiendi füüsiline seisund vastavalt ASA (American Society of Anesthesiologists) kriteeriumidele. Mõnikord piisab vaid ühest või kahest soovitusest: härra Desai on enamasti terve ASA II 81 kg 46-aastane mees, kellel on krooniline aneemia (hematokrit = 0,29) ja kontrollitud hüpertensioon (atenolool 25 mg kaks korda päevas), kellele on ette nähtud osaline kollektomia üldnarkoosis. Tal pole allergiat ja tema funktsionaalne profiil on negatiivne.
2. 2 Nõustamine. Veenduge, et kõik vajalikud konsultatsioonid on läbi viidud (näiteks diabeediga patsiendid võivad vajada endokrinoloogi konsultatsiooni; müasteeniaga patsiendid vajavad neuroloogilist konsultatsiooni). Siin on mõned muud juhuslikud olukorrad, kus ametlik või mitteametlik nõustamine võib olla asjakohane: hiljutine müokardiinfarkt, vasaku vatsakese funktsiooni vähenemine (väljutusfraktsiooni vähenemine), pulmonaalne hüpertensioon, ainevahetushäired, nagu raske hüperkaleemia, kontrollimatu raske hüpertensioon, mitraalne või aordi stenoos, feokromotsütoom, koagulopaatia, kahtlustatakse hingamisteede probleeme
3. 3 Hingamisteede hindamine. Hinnake patsiendi hingamisteid Mallampati süsteemiga ja uurige patsiendi orofarünksi. Võtke arvesse ka muid kriteeriume (suu avanemise aste, pea kallutamine ja pikendamine, lõualuu suurus, "alalõualuu"). Vaadake hoolikalt kõiki lahtisi, valesid või täidetud hambaid. Hoiatage halbade hammastega patsiente, et intubeerimisega kaasneb hammaste lõhenemise või lõtvumise oht.Tehke kindlaks, kas on vaja spetsiaalseid hingamisteede juhtimise meetodeid (nt video -larüngoskoobi, glideskoobi, Bullard -larüngoskoobi kasutamine või õrn intubeerimine kiudoptilise bronhoskoobi abil).
4. 4 Kokkulepe. Veenduge, et tehingu tegemiseks on saadud nõusolek ning see on õigesti allkirjastatud ja kuupäevastatud. Patsiendid, kes ei saa rutiinset nõusolekut anda, vajavad erilist tähelepanu: koomas, lapsed, psühhiaatriahaiglate patsiendid jne. Mõned keskused nõuavad anesteesia ja vereülekande jaoks eraldi nõusolekut. Nõuetekohase kokkuleppe keskmes on see, et patsient on teadlik kõigist valikutest ning nende eelistest ja riskidest. Patsiendile ei piisa, kui ta lihtsalt nõustub ja allkirjastab kõik pakutud dokumendid.
5. 5 Veretoodete planeerimine. Veenduge, et kõik vajalikud veretooted oleksid kättesaadavad (erütrotsüüdid, trombotsüüdid, konserveeritud plasma, värskelt külmutatud plasma, krüosade, sõltuvalt kliinilisest olukorrast). Enamikul väikestel kirurgilistel juhtudel tehakse vereanalüüsid "tüpiseerimiseks ja uurimiseks" vereanalüüs ja ABO / Rh antikehade skriinimine, mis võib muuta vere määramise keeruliseks. Rühm ja tüüp: Suurtel kirurgilistel juhtudel on sageli rohkem vereühikuid (tavaliselt spetsiaalselt patsiendi jaoks testitud punased verelibled, mis on enam -vähem koheselt kättesaadavad (nt 4 pakki punaseid vereliblesid südamehaigetele operatsioonitoa külmkapis).
6. 6 Aspiratsiooni vältimine. Veenduge, et patsiendil pole teatud aja jooksul suus midagi olnud ("null suuline"), st. veenduge, et patsiendil oleks tühi kõht (tühja kõhuga patsiendid võivad vajada kiiret induktsioonijärjestust, hoolikat intubatsiooni või kohaliku või piirkondliku anesteesia kasutamist, et vähendada regurgitatsiooni ja aspiratsiooni võimalust). Farmakoloogilised ained mao ja / või happesuse vähendamiseks võivad olla sobivad enne operatsiooni, näiteks osakestevaba suukaudne antatsiid (0,3-molaarne naatriumtsitraat 30 ml suu kaudu enne anesteesia esilekutsumist) või ained nagu tsimetidiin, ranitidiin või famotidiin (Pepcid ) ...
7. 7 Määrake jälgimisvajaduse viis. Kõiki operatsioonil olevaid patsiente jälgitakse järgmiselt: mitteinvasiivne vererõhu jälgimine (käsitsi või automaatselt), hingamisteede rõhu jälgimine / häire väljalülitamine, EKG, neurostimulaator, pulssoksümeeter, uromeeter (kui pannakse Foley kateeter), hingamisteede jälgimine, gaas analüsaator (sh hapnikuanalüsaator ja kapnogrammid), kehatemperatuur. Lisaks on spiromeetria (loodete maht / minutimaht) ja ainete analüsaatorid (% isofluraan,% dilämmastikoksiid jne) väga soovitavad. Kehatemperatuuri saab mõõta kaenlaaluses, ninaneelus, söögitorus või pärasooles.
8. 8 Määrake CVP (tsentraalse venoosse rõhu) PA (kopsuarteri) spetsiifilised jälgimisvajadused. Tehke kindlaks, kas on vaja spetsiaalseid kuvareid (arteriaalne liin, CVP -liinid, PA -liin jne). Arteriaalsed liinid võimaldavad jälgida vererõhku igal südamelöögil, kontrollida arteriaalse vere gaasi ja hõlpsat juurdepääsu verele testide tegemiseks. CVP liin on kasulik parempoolse südame täitmisrõhu hindamiseks. PA-jooned on kasulikud südame väljundi mõõtmiseks või kui parempoolne südame täitmise rõhk ei kajasta vasakul küljel toimuvat. PA kateetrite mõõtmised: (1) CVP lainekuju (2) PA lainekuju (3) PCWP ("kiilurõhk") (4) Südame väljund (5) Parempoolne takistus (PVR-kopsuveresoonte resistentsus) (6) Vasakpoolne takistus (SVR) - vaskulaarne resistentsussüsteem) (7) PA temperatuur.Indutseeritud potentsiaalsed uuringud on mõnikord kasulikud aju ja seljaaju jälgimiseks neurokirurgiliste ja ortopeediliste protseduuride ajal.
9. 9 Premedikatsioon. Vajadusel tellige operatsioonieelseid rahusteid, kuivatusaineid, antatsiide, H2 -blokaatoreid või muid ravimeid. Näiteks: Tellimuste premedikatsioon - Operatsioonieelne sedatsioon - diasepaam 10 mg suu kaudu koos lonksu veega 90 minutit suu kaudu; midasolaam 1 mg intravenoosselt patsiendi soovil ootealal; morfiin 10 mg / Trilaphon (perfenasiin) 2,5 mg IM üks suukaudne (raskem). Kuivatusaine (nt enne hoolikat intubeerimist) glükopürrolaat 0,4 mg IM ainult suu kaudu. Mao happesuse vähenemine (näiteks aspiratsiooniriskiga patsientidel) - ranitidiin 150 mg suu kaudu õhtul enne operatsiooni ja uuesti öösel; Südame profülaktika (nt mitraalne stenoos) - AHA (American Heart Association) antibiootikumid
10. 10 Intravenoosne juurdepääs. Alustage sobiva suurusega kateetrist intravenoosset (IV) süsti käsivarre või küünarvarre (esmakordselt kasutades kohaliku anesteesiat suure IV kateetri jaoks.) Enamikul juhtudel on 20, 18 või 16 gabariidi intravenoosne kateeter ühendatud soolalahuse kotiga Tavaliselt kasutatakse (0,9%) või Ringeri laktaatlahust. Suurt suurust 14 kasutatakse sageli südame- ja muudel suurtel juhtudel või kui on muret, et patsient on hüpovoleemiline. Mõnel juhul (nt trauma) on vaja rohkem kui ühte intravenoosset kateetrit või hüpotermia vältimiseks soojemat vedelikku. Muudel juhtudel sisestatakse intravenoosne kateeter läbi keskjoone, nagu joonis, mis asub sisemises kägiveenis, välises kägiveenis või subklaviaalses veenis.
11. 11 Seadmete ettevalmistamine. VASTUSTE KONTROLL (AINULT PÕHIPUNKTID - VAATA KOGU LOETELU): Hapnikukontsentraator, hapniku voolumõõtur, lämmastikukontsentraator, lämmastiku voolumõõtur, hapnikusilinder, lekete kontroll, aurusti, ventilaator. HINGAMISSEADMETE KONTROLLIMINE: imemine, hapnik, larüngoskoop, endotrahheaalne toru, endotrahheaalne sond "otsad".
12. 12 Ravimite valmistamine. Valmistage ravimid ette märgistatud süstaldes. Näited: tiopentaal, propofool, fentanüül, midasolaam, suktsinüülkoliin, rokuroonium. Kõiki neid ravimeid ei ole igal juhul vaja (näiteks tavaliselt on vajalik ainult üks aine esilekutsumine).
13. 13 Erakorralise meditsiini ettevalmistamine: atropiin, efedriin, fenüülefriin, nitroglütseriin, esmolool. Madala riskiga juhtudel ei pea te ühtegi neist ravimitest kohe valmis saama. Kõrge riskiga juhtumid võivad vajada ka dopamiini, adrenaliini, norepinefriini ja muid ravimeid.
14. 14 Kinnitage monitorid patsiendi külge. Enne üldanesteesia esilekutsumist ühendage EKG, tonomeeter ja pulssoksümeeter ning mõõtke algväärtused. Intravenoosset kateetrit tuleks ka enne ravimi esilekutsumist testida. Pärast induktsiooni / intubeerimist tuleb kinnitada kapnograaf, hingamisteede rõhumõõtjad, neuromuskulaarsed blokeeringud ja temperatuuriandur. Vajalikuks võivad osutuda ka spetsiaalsed monitorid (CVP, arteriaalne liin, indutseeritud potentsiaalid, rindkere Doppler).
15. 15 Andke sisselaske-eelsed ettevalmistused. Rokurooniumi 3 ... 5 mg IV võib manustada, et vältida suktsinüülkoliini (kiiretoimeline ülilühitoimeline intravenoosne depolariseeriv lihasrelaksant) fastsikulatsiooni (millele järgneb müalgia) vältimist peamiselt intubeerimiseks. Induktsiooni "silumiseks" võib anda väikseid annuseid midasolaami (nt 1–2 mg IV) ja / või fentanüüli (nt 50–100 mcg IV). Suuremad annused võivad olla asjakohased, kui on kavandatud tavapärasest vähem tiopentaali või propofooli annuseid (nt südamepatsientidel).Hüpertensiooniga või südame isheemiatõvega patsientidel võib vajalikuks osutuda hemodünaamilise "kohandamise" alustamine nitroglütseriini või esmolooliga.
16. 16 Üldnarkoosi sissejuhatus. Öelge patsiendile, et ta jääb magama. Mõõtke oma põhilised elulised näitajad. Tiopentaali (nt 3-5 mg / kg), propofooli (nt 2-3 mg / kg) või teiste intravenoossete ravimite kasutamine viib patsiendi teadvuseta. (Kaaluge etomidaadi või ketamiini kasutamist hüpovoleemilistel patsientidel. Kaaluge esmase südamehaiguste indutseerijana fentanüüli või sufentaniili kasutamist. Inhalatsiooni induktsiooni kasutamine koos tõhusa ainega, nagu sevofluraan, samuti toimib, kuid täiskasvanutel on see palju vähem populaarne.)
17. 17 Tagage lihaste lõdvestus (kui olete veendunud, et saate patsienti maskiga ventileerida, kui manustatakse doos mitte-depolariseerivat neuromuskulaarset blokaatorit ja patsienti ei saa maskiga ventileerida, võib olla vajalik hädaabi, näiteks trahheostoomia, et taastada patsient). Pärast patsiendi teadvusetuse kaotamist, mida tõendab silmalaugurefleksi kadumine, kasutage patsiendi halvamiseks endotrahheaalse intubatsiooni hõlbustamiseks depolariseerivat lihasrelaksanti, näiteks suktsinüülkoliini või mittepolariseerivat ainet, näiteks rokurooniumi või vekurooniumi. Suktsinüülkoliin on selles olukorras populaarne selle kiire alguse ja kokkupuute tõttu (lühike toimeaeg), kuid paljud arstid ei kasuta kunagi suktsinüülkoliini regulaarselt, kuna see võib mõnikord lõppeda surmaga, mis on seotud hüperkaleemiaga ja kuna see võib vastuvõtlikel patsientidel pahaloomulisi kasvajaid esile kutsuda. . Lihasrelaksantide toimet saab kontrollida närvistimulaatori abil ("tõmbluste jälgimine"), samuti patsiendi soovimatuid liigutusi jälgides. (See samm ei ole vajalik, kui kasutatakse maski või kõri maski või kui intubeeritud patsient on ärkvel.)
18. 18 Intubeerige patsient (kaitske hingamisteid). Sisestage vasaku kinnastatud käega larüngoskoop, et visualiseerida epiglotti ja häälepaelu, ning seejärel sisestage parema käega endotrahheaalne toru (ETT) läbi sissetõmmatavate häälepaelte. Tavaliselt peaks endotrahheaalne toru paiknema huultelt umbes 21 cm naistel ja 23 cm meestel. Täitke endotrahheaaltoru mansett tihendi kinnitamiseks 25 cm H2O -ga (tavaliselt piisab umbes 5 ml õhust), seejärel ühendage endotrahheaaltoru patsiendi hingamisringiga. Kontrollige stetoskoobiga õhu sisselaske püsivust ja kuvatavate kapnogrammide õigsust. (Kui kasutatakse kõri hingamisteede maski, sisestatakse see ilma larüngoskoobita.)
19. 19 Ventileerige patsienti. Kuigi paljudel juhtudel saab seda teha patsiendi spontaanse hingamisega "hingata iseseisvalt", on kõigil juhtudel sel ajal lihasrelaksantide kasutamisel vajalik kopsude kunstlik ventilatsioon. VENTILATSIOONI SEADISTUSED: hingamismaht 8-10 ml / kg. Hingamissagedus 8-12 / min. Hapniku kontsentratsioon 30%. MÄRKUS. Eesmärk on PCO2 süsinikdioksiidi osarõhk normaalsetel juhtudel 35–40 mmHg ja mõnedel patsientidel, kellel on suurenenud intrakraniaalne rõhk, 28–32 mmHg. Veenduge, et kõik ventilatsiooniga seotud alarmid (apnoe, kõrge hingamisteede rõhk jne) on sisse lülitatud ja õigesti seadistatud.
20. 20 Vaadake hapnikuga varustamist. Siseõhk sisaldab 21% hapnikku. Anesteesia korral antakse patsientidele vähemalt 30 protsenti hapnikku (erand: bleomütsiini võtnud vähipatsiendid saavad hapniku toksilisuse tõenäosuse vähendamiseks ainult 21 protsenti hapnikku).Raske hingamispuudulikkusega (nt äge hingamispuudulikkuse sündroom) patsiendid võivad vajada 100 % hapnikku agressiivse PEEP -ga (positiivne lõpp -väljahingamisrõhk). Eesmärk on pulssoksümeetri näit (arteriaalne hapnikuga küllastumine) üle 95%. Tilgad arteriaalse hapnikuga varustamisel on sageli tuubi paremasse bronhi intubatsiooni tagajärjel - kontrollige kõigil sellistel juhtudel õhu ühtlustamist.
21. 21 Arvutage inhalatsioonianesteesia. Säilitage anesteesia 70% lämmastikoksiidi (N2O), 30% hapniku ja tugeva inhalatsioonivahendiga, näiteks isofluraaniga (nt 1%). Vererõhu, südame löögisageduse ja muude anesteetikumide sügavuse näitude abil reguleerige sissehingatava reaktiivi vajalik kontsentratsioon (või suurendage intravenoossete ainete, näiteks fentanüüli või propofooli kogust). Muud üldanesteesias kasutatavad lenduvad ained hõlmavad sevofluraani, desfluraani või halotaani. Mõnes riigis kasutatakse eetrit siiani.
22. 22 Lisage intravenoosne anesteesia. Vajadusel lisage fentanüüli, midasolaami, propofooli ja muid anesteetikume vastavalt oma kliinilisele hinnangule anesteesia sügavuse kohta. Fentanüüli (50–100 mikrogrammi) toidulisandid aitavad säilitada analgeesiat. Mõned arstid eelistavad kõigele intravenoosset tehnikat - täielikku intravenoosset anesteesiat või üldist intravenoosset anesteesiat. See võib olla kasulik patsientidele, kellel on kalduvus pahaloomulisele hüpertermiale (mida suktsinüülkoliin või tugevad inhalaatorid nagu desfluraan, sevofluraan või isofluraan ei saa pakkuda).
23. 23 Lisage lihasrelaksante. Lihaste lõdvestamine on kõhuõõneoperatsioonide ja paljude teiste kliiniliste olukordade jaoks hädavajalik. Kasutades neuromuskulaarse blokaadi monitori, lisage vajadusel lihasrelaksante. (Neuromuskulaarse blokaadi astet hinnatakse, uurides sõrmede liikumismustrit, kui küünarnuki närvi stimuleerib nelja kõrgepingelahendusega elektriseeria 500 millisekundilise intervalliga üksteisest.) Pidage meeles, et mitte kõigil juhtudel ei ole vaja lihaseid lõõgastuda ja et kõik lihasrelaksante saavad patsiendid peavad olema mehaaniliselt ventileeritud.
24. 24 Vedeliku juhtimine. Kontrollige piisavat hematokriti, hüübimist, intravaskulaarset mahtu ja uriinieritust, andes piisava intravenoosse vedeliku ja veretoodete. Enamikul juhtudel infundeerige intravenoosset soolalahust või Ringeri lahust, alustades kiirusega 250 ml / tunnis, ja seejärel kohandage seda järgmiste eesmärkide saavutamiseks: [1] Esimese kahe tunni jooksul asendage kõik operatsioonieelsed vedeliku defitsiidid (näiteks „midagi suu kaudu”) vedelikupeetus 8 tundi x 125 ml, on vaja hoida "midagi suu kaudu" 1000 ml tunnis, et anda esimese 2 tunni jooksul) [2] tund (näiteks 2 karpaalkanali parandamiseks, 5 koletsüstektoomia jaoks, 10 sooleoperatsioon) [3] Uriini koguse säilitamine üle 50 ml / h või 0,5 kuni 1,0 ml / kg / h [4] Hematokriti hoidmine ohutus vahemikus (üle 0,24 kõigi puhul; 0,3 või üle selle valitud riskirühma kuuluvate patsientide puhul).
25. 25 Jälgige anesteesia sügavust. Tahtmatu intraoperatiivne teadvus operatsiooni ajal on haruldane, kuid see on patsiendi jaoks tõeline tragöödia ja võib põhjustada PTSD -d. See võib juhtuda, kui aurusti kogemata tühjendatakse või tekib mõni muu probleem (näiteks infusioonipump on ebaõnnestunud). Pidage meeles, et kui kirurgilised patsiendid ärkavad, ei saa nad lihaslõõgastite halvatuse korral näidata füüsilist valu. Kliinilist otsust kasutades veenduge, et patsient on teadvuseta.See on rohkem kunst kui teadus, kuid võtab arvesse selliseid autonoomseid järeldusi nagu vererõhk ja pulss ning seni manustatud ravimite arv. Tugeva inhalatsioonivahendi, näiteks fluoritud eetri kasutamine põhjustab teadvusetust. BIS monitooring (bispectral index monitoring) toimib sageli anesteetilise sügavuse jälgijana.
26. 26 Vältige hüpotermiat. Perioperatiivne hüpotermia võib mõnedel patsientidel olla tõsine probleem. Näiteks patsiendid, kes pärast operatsiooni taastusruumis värisevad, tarbivad liigset hapnikku ja võivad "suurendada südame koormust" (põhjustada koronaararterite haigusega patsientidel müokardi isheemiat). Hoidke vedelkütteseadmetega temperatuur üle 35 Celsiuse, kasutage õhukütteseadmeid või lihtsalt hoidke tuba soojas. Hüpotermia astme määramiseks mõõtke aksillaarne, rektaalne või orofarüngeaalne temperatuur. Temperatuuri reguleerimine aitab tuvastada ka pahaloomulise hüpertermia (hüpermetaboolne sündroom) esinemist.
27. 27 Erakorralised asjaolud. Kui operatsioon on lõpule jõudmas, lõpetage anesteetikumide andmine ja tühistage neuromuskulaarne blokaad (nt 2,5 kuni 5 mg neostigmiini IV koos 1,2 mg atropiini või 0,4 mg glükopürrolaadiga). Neostigmiini ei manustata kunagi üksi (vastasel juhul on teie patsiendil raske bradükardia või südame seiskumine). Kasutage neuromuskulaarse blokaadi monitori (neurostimulaatorit), et kõik lihaste lõdvestused oleksid hästi taastatud. Laske spontaansel ventilatsioonil taastuda. Kontrollige hingamismustrit visuaalselt ja kapnograafiga. Oodake teadvuse taastumist.
28. 28 Ekstubatsioon. Niipea kui patsient ärkab ja hakkab käske täitma, eemaldage suure ninaga iminapp orofarünksist, eemaldage süstlaga õhk endotrahheaaltoru mansettist ja tõmmake endotrahheaaltoru välja. Pärast ekstubatsiooni ühendage maski kaudu 100% hapnik. Toetage lõualuu, kandke suuõõne-, nina- või muud hingamisteed vastavalt vajadusele, et säilitada hea spontaanne hingamine. Jälgige hoolikalt patsiendi hingamist ja pulssoksümeetrit (hoidke üle 95%).
29. 29 Ülekanne anesteesiajärgsesse hooldusosakonda (taastusruumi). Kui juhtum on läbi ja paberimajandus tehtud, tooge kanderaam operatsioonituppa ja asetage patsient nende peale, sirutamata joont ja lülitades monitori välja. Ärge unustage hapnikusilindrit ja hapnikumaski. Jälgige visuaalselt patsiendi hingamist. Patsiendi liigutamise ajal hoidke sõrme pulsil (vajaduse korral), kuid haigete patsientide transpordimonitori või suurte kirurgiliste juhtumite korral (näiteks südamekirurgia) kasutage transpordimonitori. Teatage anesteesiajärgses hooldusosakonnas sertifitseeritud õele ja anestesioloogile, kes haldab anesteesiajärgset hooldusosakonda (rasketel juhtudel).
30. 30 Lihtsustage operatsioonijärgset hooldust. Enne lahkumist hoolitsege paberijääkide eest. See hõlmab valu leevendamise tellimusi (näiteks morfiin 2-4 mg IV PRN), hapnikutellimusi (näiteks 4 l / min ninakanüüle või 35% hapniku näomaski), antibiootikume, toidu- ja joogitellimusi ning operatsioonijärgseid teste, näiteks elektrolüüte ja hematokrit. Püüdke tuvastada oma patsiendi jaoks erilisi probleeme. Vajadusel arutage patsiendi perega praegust kliinilist olukorda

Näpunäiteid

• MÄRKUS narkootikumide annustamise kohta. Siin käsitletud annused ja mahud on tüüpilised täiskasvanud patsiendid. Pediaatriliste patsientide, nõrgestatud patsientide ja neeru-, maksa-, hingamis- või südamefunktsiooni kahjustusega patsientide jaoks on vaja kohandusi teha. Ravimite koostoimed võivad mõjutada ka annustamist.Pidage meeles, et ravimi kliiniline annus (ja aeg) on ​​sama palju kunst kui ka teadus.

Hoiatused

• See artikkel on suunatud arstitudengitele. Anesteesiat tohivad manustada ainult litsentseeritud arstid või sertifitseeritud õe anestesioloogid. Väikesed vead võivad põhjustada patsiendi surma.